X
تبلیغات
پرستاران کوچک - مقاله سرطان خون (لوسمی) و فرایند پرستاری آن

پرستاران کوچک

مقالات و اخبار پرستاری

مقاله سرطان خون (لوسمی) و فرایند پرستاری آن

تظاهرات بالینی

علائم و نشانه های بیماری ناشی از تولید ناکافی سلول های خونی طبیعی است .

تب و عفونت در نتیجه نوتروپنی است،ضعف و خستگی به علت کم خونی رخ می دهد و استعداد به خون ریزی ناشی از ترومبوسیتونپی است.درد در نتیجه ی بزرگی کبد و طهال هیپرپلازی لثه ها و درد های استخوانی به دنبال اتساع مغز استخوان می باشد.

علائم لوسمی حاد عموما ناشی از نارسایی مغز استخوان و تهاجم سلول های بد خیم به بافت های بدن است.در 25 درصد موارد AML سندرم پیش لوسمی وجود دارد که به مدت ماه ها و سال ها قبل از شروع بیماری به صورت آنمی یا سیتوپنی تظاهر می کند.

عوارض:

عوارض AML شامل خون ریزی و عفونت است که مهمترین دلیل مرگ آنهاست.خطر خون ریزی ناشی از کمبود سطح پلاکت ها است.کمبود پلاکت ها سبب بروز اکیموز و پتشی می شود.شایعترین محل خون ریزی ، مسیر معدی روده ای ،ریه ها و داخل جمجمه ای است.

به دلیل فقدان گرانوسیت ها طبیعی و بالغ،بیماران همیشه در معرض ابتلا به عفونت هستند.

 عوارض دیگر تمام لوسمی ها لخته نشدن زخم،ضعف و خستگی مفرت ،درد های استخوان و مفاصل ، خونریزی مکرر نسبی ،تورم و خونریزی لثه ها ؛

علاوه بر نشانه های فوق ممکن است عوارضی در بیمار ظاهر شود که به اجتماع یاخته ها و سرایت سرطان به اندام های دیگر بدن مربوط باشد.در چنین مواردی بیمار از سردرد ،حالت تهوع و استفراغ،کاهش سطح هوشیاری ،تشنج،دید مضاعف،فلج اعصاب مغز ،تورم در ناحیه گردن و صورت شکایت می کند.

بررسی و یافته های تشخیصی

در 25 درصد موارد AML سندرم پیش لوسمی وجود دارد که به مدت ماه ها و سال ها قبل از شروع بیماری به صورت آنمی یا سیتوپنی تظاهر می کند.

یک سوم بیماران AML با شیوع عفونت کشنده که اکثرا به علت باکتری است مراجه می کنند.بیماران مبتلا به لوسمی پرومیلوسیت حاد دارای مشکلات متعددی در رابطه با انعقاد خون هستند،آنها دچار اختلالات انعقادی بوده و شیوع DIC در انها زیاد است.

 

 

 

1.آزمایش خون:

نتایج CBC  نشان دهنده کاهش در تعداد اریتروسیت ها و پلاکت است . در تجزیه و بررسی آنالیز مغز استخوان افزایش سلول های بلاست نا بالغ مشاهده می شود . هنگامی که گویچه های سفید نارس به مقدار زیاد در خون محیطی باشند عمدتا می تواند نشانه سرطان خون و لوسمی باشد.

آزمایش خون و شمارش و بررسی یاخته های شناور خون اولین گام جهت تشخیص لوسمی است.

2.نمونه برداری یا بیوپسی(BIOPSY):

بررسی میکرسکوپی از نمونه بافت سرطان بسیار مهم است زیرا مطمئن ترین روش برای تشخیص لوسمی و نوع ان به حساب می آید. نمونه برداری از مایع مغز نخاع و نمونه برداری از غدد لنفاوی نیز از روش های تشخیص سرطان خون است .

3.سازگاری بافتی(TISSUE MATCHING) :

موفقیت در پیوند مغز استخوان به تشابه و سازگاری مغز استخوان فرد دهندهبا مغز استخوان فرد گیرنده بستگی دارد که از طریق این آزمایش سنجیده می شود.

4.بررسی کروموزومی(CYTOGENIC ANALYSIS )

5.عکسبرداری از قفسه سینه با تابش اشعهX

تشخیص طیف پراکندگی یاخته های مهاجم و غده های لنفاوی متورم در ناحیه قفسه سینه است.

6. سی تی اسکن

7.MRI SCAN

8. سونوگرافی التراسوند

9. معاینات بالینی

 بررسی وضعیت غدد لنفاوی ، طهال ، کبد و ... است.

درمان طبی :

قبل شروع درمان اختصاصی ، خونریزی و عفونت باید کنترل شود.جهت دسیابی به درمان کامل شیمی درمانی تهاجمی تجویزمی شود.

این درمان القایی نامیده می شود که نیاز به چند هفته بستری در بیمارستان دارد.درمان القا شامل میزان بالایی از ستیارابین ، دانوروبیسین یا میتوکسانترون است. هدف از درمان القایی ریشه کنی سلول های لوسمی است . ولی این روش اغلب سبب ریشه کنی سلول های طبیعی میلوئیدی نیز می شود.

از این رو بیماران شدیدا کم خون و نوتروپنیک و ترومبوسیتوپنیک می شوند و بیماران دچار عفونت های قارچی ، باکتریایی و حتی عفونت های ویروسی می شوند.

خونریزی،التهاب شدید مخاط که سبب بروز اسهال و اختلال در تغذیه می شود شایع است.

مراقبت های حمایتی شامل تجویز فراورده های خون و درمان عفونت است.بیماران مبتلا به AML به درمان حمایتی بیشتری نیاز دارند زیرا هیپوپلازی مغز استخوان در آنها شدید تر و گسترده تر است. در این بیماران درمان با انتی بیوتیک را نیز به علت عفونت باید اغاز کرد چون در بیماران نوتروپنیک حتی بدون شواهد بالینی عفونت احتمال عفونت باگتریال وجود دارد.

در اکثر مراکز استفاده از ماسک صورت و شستشوی دقیق پوست و ایزوله کردن بیمار مبتلا به گرانولوسیتوینی توصیه می شود.

در صورت بهبود بیماران از درمان القایی (یعنی هنگامی که شمارش WBC و پلاکت ها به حد طبیعی برگشت و عفونت ها برطرف شد)درمان استهکام انجام می شود.هدف از این درمان از بین بردن هرنوع لوسمی کاملا مشخص نشده با شانس عود مجدد است. از دیگر درمان ها پیوند مغز استخوان یا انتقال سلول های دودمانی خون محیطی است.

بیمار تحت پیوند مغز استخوان در معرض خطر مشکلاتی مثل عفونت ، بیماری پیوند علیه میزبان و عوارض دیگر قرار دارد.انتخاب مهم دیگر مراقبت های حمایتی است.

این تنها شانس بیمارانی است که مشکلات با اهمیت دیگری مثل نارسایی قلبی ، کلیوی ، ریوی یا کبدی دارند.در این بیماران درمان ضد لوسمی بکار برده نمی شود . در این موارد هیدروکسی اوره ممکن است به طور مختصر در کنترل افزایش سلول های بلاست بکار برده شود.

بیماران غالبا با دارو های ضد میکروبی و در صورت نیاز با تزریق خون مورد حمایت قرار می گیرند.این روش درمانی باعث می شود که بیماران زمان بیشتری را در منزل بسر ببرند .اگر چه مرگ معمولا در طی چند ماه در نتیجه عفونت و خون ریزی رخ خواهد داد.

عوارض درمان:

ممکن است به علت تخریب زیاد سلول های سرطانی و در نتیجه شیمی درمانی  ،الکترولیت ها و مایعات از داخل سلول به جریان خون آزاد شود .

افزایش سطح اسید اوریک پتاسیم و فسفات ها نیز دیده شده است که ممکن است باعث تشکیل سنگ های کلیوی گردد. هیپرکالمی  و هیپوکلسمی ممکن است سبب دیس ریتمی های قلب ، کاهش فشار خون ، کرامب عضلانی ،ضعف ، اسپاسم و ... شود. بی اشتهایی ، تهوع ، اسهال ، استفراغ و التهاب مخاطی شدید شایع است.

لوسمی میلوئیدی مزمن (CML):

یک بیماری اکتسابی ناشی از یک نوع ناهنجاری در کروموزوم 22 یاخته های مغز استخوان است و در بین مردان 40 تا 60 سال شایع تر است و متوسط پیش بینی شده در بیمار CML 3 تا 5 سال است.

لوسمی میلوئیدی مغز استخوان اتفاق می افتد . سلول های میلوئیدی طبیعی همچنان تولید می شود ولی شکل نا بالغ ان (بلاست)بیشتر تکثیر می یابد و شکل وسیعی از سلول ها از شکل بلاست تا نوتروفیل بالغ در خون وجود دارند.

CML با تولید بیش از حد گرانولوسیت نیز مشخص می گردد که این تولید عمدتا در مغز استخوان است ولی در نواحی خارج از مغز استخوان نیز دیده می شود (مثل طهال و کبد) به تکثیر غیر قابل کنترل سلول ها حفره مغز استخوان متسع می شود و به دلیل تولید سلول ها در کبد و طهال و پرکاری آنها ، سبب بزرگی و دردناک شدن آنها می شود.

تظاهرات بالینی

بسیاری از بیماران تا زمان مراجعه  برای آزمایش خون جهت تشخیص سایر بیماریها و تعیین کلوسیتها ،فاقد علامت هستند . تعداد گلبول های سفید آنها اغلب بیش از 100000 خواهد بود . بیماران با نشانه های غیر اختصاصی مثل ضعف و خستگی ، بی اشتهایی ، کاهش وزن و تب و... به پزشک مراجعه می کنند.در معاینه فیزیکی اسپلنومگالی متوسط وجود دارد.با پیشرفت بیماری اسپلنومگالی شدیدتر شده، رنگ پریدگی و خونریزی رخ می دهد.

 بیماران باWBC  بالا ممکن است که دارای تنگی نفس و گیجی به دنبال کاهش خونرسانی مویرگی به ریه ها و مغز ناشی از ازدیاد لکوسیت های آزادشده در جریان خون مویرگ ها باشند.

درمان طبی

هدف از درمان تسکین بخشی است نه علاج کامل.

پیشرفت علمی در زمینه شناخت پاتولوژی CML  در سطح مولکول سبب تغییراتی در درمان این بیماران شده است. داروی گلیویک در مرحله مزمن بیماری مفید است.آنتی اسیدها و آب گریپ فروت ممکن است جذب دارو را محدود کند.

پیوند مغز استخوان طی فاز اولیه بیماری ممکن است منجر به طولانی شدن دوره بیماری و شاید باعث ناپدید شدن همیشگی بیماری شود.

در مرحله مزمن هدف از درمان اصلاح اختلال کروموزومی است.به عبارتی برگشت سلولهای دودمانی مغز استخوان به حالت طبیعی می باشد.

داروهای مورد استفاده اینترفرون ،روفرن آلفا و سیتوزین می باشند.داروی شیمی درمانی انتخابی دیگر هیدروکسی اوره است. این دارو هیچگونه توکسیسیتی تجمعی ندارد ولی به دلیل کوتاه بودن طول مدت تاثیر آن باید این دارو به طور مداوم داده شود.معمولا شمارش WBC مدت کوتاهی بعد قطع دارو افزایش می یابد.

داروی شیمی درمانی آنتراسیکلین برای پایین آوردن سریع و نسبتا ایمن WBC در صورت انجام درمان های محافظتی مفید می باشد.

فاز تبدیل به مرحله حاد (بحران بلاست) می تواند بسیار سریع روی دهد . در این مرحله بیمار از درد استخوان  ، تب (بدون علائم آشکار عفونت و از دست دادن وزن) شکایت دارد . حتی با انجام شیمی درمانی نیز طهال ممکن است بزرگ شده باشد و بیمار دچار کم خونی شود.

در شکل حاد بیماری لوسمی (بحران بلاست)درمان القا که برای نوع حاد استفاده می شود بکار گرفته می شود . در این روش ها از داروهای معمول برای AML و ALL استفاده خواهد شد. عفونت های شدید و مهلک خونریزی در این مرحله روی می دهد . بیمارانی که در مرحله مزمن بیماری پیوند مغز استخوان می شوند بیش از افراد پیوند شده در مرحله حاد شانس حیات خواهند داشت.

 

 

 

لوسمی لنفوسیتیک حاد (ALL)

 

لوسمی لنفوبلاستی حاد بیماری است که در آن تعداد بسیار زیادی از گویچه های سفید خون که مسئول دفاع بدن در مقابل عوامل خارجی هستند و لنفوسیت نامیده می شوند و هنوز به طور کامل تکامل نیافته اند دچار اختلال شده و به طور فزاینده ای در خون محیطی (blood peripherl) و مغز استخوان یافت می شوند . علاوه بر تجمع در بافت های لنفاوی باعث بزرگ شدن این اندام ها نیز می شود.ازدیاد این لنفوسیت ها منجر به کاهش تعداد سایر یاخته های خونی مانند گویچه های ترنروپلاکت ها شده و این عدم تعادل باعث کم خونی ، خونریزی  و عدم انعقاد خون می شود.

منشا سلول حدود 75 درصد کل موارد ALL لنفوسیت B هستند . این بیماری در نوجوانان شایع بوده و نیز شایع ترین نوع لوسمی در اطفال است. و در پسران بیشتر از دختران است.

4 سالگی اوج شیوع بیماری است و بعد از 15 سالگی ALL دیده نمی شود و افراد بیمار حدود 5 سال شانس بقا دارند. ادامه القا درمانی می تواند یک تسکین کامل را ایجاد کند. علاوه بر ان پیوند مغز استخوان حتی پس از عود ثانویه ممکن است موفقیت آمیز باشد.

تظاهرات بالینی

خونریزی ، رنگ پریدگی ، تب ، پتشی و خونریزی غشا مخاطی وجود دارد . درگیری CNS و مننژ ممکن است با سردرد، استفراغ و بی قراری همراه باشد.

در خون بیمار لنفوبلاست زیاد دیده می شود و بیمار آنمی دارد . هیپراوریسمی در ALL شایع است . هیپوناترمی به علت اختلال سلول های توبولر ناشی از اثر لیزوزیم با سایر موارد آزاد شده از لوسمی بوجود می آید. سطح سرمی LDH افزایش می یابد.

درمان طبی

همانند (AML ) هدف اولیه درمان برگشت کامل وضعیت و خاموشی کامل می باشد و یا پسرفت یافته های بالینی غیر طبیعی یعنی ، بازگشت شمارش سلول به حد طبیعی و خونسازی در مغز استخوان با سلول های بلاست کمتر از 5 درصد مورد انتظار است .

سلول لنفوئیدی بلاست به کورتیکواستروئیدها و آلکالوئید و نیکاحاس است از این رو این دارو ها قسمت اعظم القا درمانی اولیه است .چونکه این بیماری سیستم CNS را مورد هجوم قرار می دهد. پرتو درمانی داخل جمجمه ای پیشگیری کننده و یا شیمی درمانی داخل نخاعی بخش دیگری از برنامه درمانی می باشد.

دارو های ALL تا حدود 3 سال تجویز می شود . به دنبال قطع درمان ، بیماری در یک چهارم موارد عود می کند. اکثر موارد عود در 2 سال اول عود بعد از تشخیص دیده می شود که همانند درمان اولیه اقدام می گردد. همچنین آنتی بادی های منونوکلئال با پیوند خاص  با آنتی ژن CD52 بر روی 70 درصد تمام سلول های ALL آشکار است. بنابراین آلمتوزوماب یک آنتی بادی منونوکلئال با پیوند خاص با آنتی ژن CD52ممکن است درمان موثری برای این بیماران باشد . مشکلات ناشی از عفونت های ویروسی شایع است . در صورت عود ثانویه بیماری استفاده از PBSCT و BMT استفاده می شود .

 

 

 

لوسمی لنفوسیتیک مزمن(CLL)

این بیماری یک بدخیمی شایع افراد سالمند است و 3∕1 لوسمی ها را شامل می شود.و در آسیا به ندرت دیده می شود.میزان بقا در مرحله زودرس 14 سال و 2 سال در مرحله دیررس می باشد و بیشتر در مردان رخ می دهد. ارتباط ژنتیکی نقش مهمتری را در سایر لوسمی ها  دارد.

لوسمی لنفوسیتیک مزمن با تجمع لنفوسیت های B   در مغز استخوان ،غدد لنفاوی ، کبد، و طحال و........ است.

مزیت سلولهای لوسمی در CLL  بلوغ  کامل سلولهای آن است.در مرحله زودرس بیماری شمار لنفوسیت ها افزایش می یابد.لنفوسیت ها به دلیل کوچک بودن می توانند به آسانی در عروق کوچک و جریان خون حرکت داشته باشد و عوارض ریوی و مغزی لکوسیتوز در CLL دیده نمی شود.

اکثر بیماران درجات مختلفی از هیپوگاما گلوبینمی داشته و اختلال عملکرد سلول T تقریبا در تمام موارد CLL دیده می شود و تعداد لنفوسیت های T در خون ، مغزاستخوان و غدد لنفاوی افزایش می یابد.

لنفادنوپاتی به دنبال رسوب و رکود لنفوسیت ها در گره های لنفاوی روی می دهد وندول ها می توانند بسیار بزرگ و دردناک شوند و سپس هپاتومگالی و اسپلنومگالی نیز توسعه می یابد. در مرحله دیررس بیماری کم خونی و ترومبوسیتوپنی ممکن است ایجاد شود.

تظاهرات بالینی:

اکثر بیماران بدون علامت هستند و بصورت اتفاقی شمارش WBC بیماری کشف می شود  یا بیماران به علت عفونت ، کم خونی ، یا بزرگی غدد لنفاوی مراجعه می کنند . کبد فقط در نصف بیماران مختصری بزرگ می شود . ممکن است طهال نیز بزرگ می شود و ممکن است بیماران دچار تب ، تعریق شبانه ، از دست دادن وزن بدون علت شوند. این بیماران در سیستم ایمنی همورال و سلولی دچار اختلال می باشند. یکی از خصوصیات شایع جالب و غیر قابل توجیه در CLL واکنش شدید به نیش حشرات است.

لنفودنوپاتی در دو سوم موارد هنگم تشخیص وجود دارد . ارتشاح پوست ، پلک ها ، قلب ، ریه ، پلور یا دستگاه گوارشی ممکن است در مراحل پیشرفته دیده شود . ارتشاح CNS در CLL نادر است .

عفونت های مهلک در این بیماران بسیار شایع است و عفونت های ویروسی مثل زونا هم به سرعت منتشر می شود . و علامت این بیماری لنفوسیتوز مداوم و مطلق و افزایش لنفوسیت ها در مغز استخوان است .

درمان طبی

در بیمارانی که در مراحل اولیه قرار می گیرند و فقط لنفوسیتوز یا لنفوسیتوز با لنفودنوپاتی محدود دارند .  پیش آگهی خوب است و نیازی به درمان نیست

هنگام تشدید علائم یا ورود به مرحله ویروس بیماری که بیمار دچار آنمی و ترومبوسیتوپنی می شود . شیمی درمانی بوسیله فلودارابین  ، کورتیکواستروئید و کلرامبوسیل غالبا مورد استفاده قرار می گیرند . استفاده از آنتی بادی ها منوکلونال بسیار مفید است . چون از سمیت کمتری برخوردار بوده و تاثیر بیشتری دارند.

عفونت های باکتریایی در بیماران CLL بسیار شایع می باشد . که معمولا همراه با نوتروپنی و آگاماگلوبولینمی هستند بنابراین آنتی بیوتیک درمانی باید باکتریسید و شامل پنی سیلین نیمه صناعی و یک کورتیکواستروئید می باشد. درمان داخل وریدی اسمینوکلوبولین نیز از عدد عفونت های باکتریایی در بیماران خاص پیشگیری می کند.

رادیو تراپی:

به منظور تسکین علائم می توان نواحی لنفادنوپاتی ، کبد وطهال را تحت رادیو تراپی موضعی قرار داد.

لوسمی سلول مودار (HCL)

 

این نوع لوسمی نئوپلاسم لنفوئیدی نادری است که با سیتوپنی، اسپلنومگالی و سلولهای بدخیم با شکل تیپیک در خون و مغز استخوان مشاهده می شود .و فقط 1 تا 2 درصد لوسمی ها را تشکیل می دهد.

سن متوسطآن 50 سال بوده و مردان 4 برابر بیشتر از زنان گرفتار می شود. بیماری تقریبا در بیشتر موارد ناشی از تکثیر مونوکلونال لنفوسیت B  است. بیمار معمولا با علایم ناشی از اسپلنومگالی ،پان سیتوپنی ، عفونت و ....

مراجعه می کنند و کبد بطور قابل توجهی بزرگ می شود.و در این بیماران نیز انمی،نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی دیده می شود.

سیتوپنی ناشی از هیپراسپلنیسم و ارتشاح مغزاستخوان است.شیوع سل ، عفونت باکتریایی و قارچی در این بیماران زیاد است و پنومونی و سپتی سمی از علل شایع مرگ در HCL   محسوب می شود.

سلول های مودار حدود 15 تا 20 میکرومتر قطر داشته و در خون محیطی دیده می شود.

 

درمان

حدود 4∕1 از بیماران علایم قابل توجهی ندارند که در این گروه نیازی به درمان فوری نیست. عفونت مهمترین علت مرگ در HCL   است.سه دارو در درمان HCL   موثرند که انترفرون آلفا ، دگوسیکوفورمایسین هستند.

 فرایند پرستاری بیمار مبتلا به لوسمی حاد

بررسی و شناخت

 

در هنگام بستری بیمار  بررسی و شناخت باید بطور روزانه یا بیشتر در صورت نیاز انجام شود.از آنجایی که یافته های فیزیکی ممکن است ابتدا خیلی ظریف و جزئی باشند اما انجام یک بررسی کلی بدن بصورت سیستماتیک ضروری است. برای مثال سرفه های خشک ، تنگی نفس خفیف ،کاهش صداهای تنفسی ممکن است از علائم عفونت تنفسی باشند.اما عفونت ممکن است در ابتدا توسط عکسبرداری از قفسه سینه مشاهده نشود.فقدان نوتروفیل باعث به تاخیر افتادن پاسخ التهاب در برابر عفونت ریه شده و سبب تغییراتی در تصاویر عکسبرداری می شود.پلاکت ها به شدت پایین هستند لذا احتمال خونریزی زیاد است.

پرستار باید به نتایج تست های آزمایشی بیمار توجه دقیق داشته و آنها را کنترل نماید . برگه های سیر بیماری به ویژه در شمارش WBC ، ANC ،هماتوکریت ، پلاکت ها و سطح کرانیتین بسیار اهمیت دارند.آزمون های کبدی و سطح الکترولیت ها را می توان در روی برگه های سیر بیماری پیدا کرد. نتایج کشت ها باید به سرعت گزارش شود تا داروهای ضد میکروبی به موقع شروع یا هماهنگ گردد.

تشخیص های پرستاری

بر اساس بررسی های به عمل آمده مهم ترین تشخیص ها در بیمار مبتلا به لوسمی حاد ممکن است شامل موارد زیر باشد:

·        خطر عفونت و خونریزی

·        خطر اختلال در تمامیت پوست در ارتباط با اثرات سمی شیمی درمانی ، تغییر در تغذیه و اختلال در تحرک

·        بروز اختلال در جریان  تبادل گازی

·        اختلال در غشائ مخاطی ، متعاقب شیمی درمانی یا استفاده طولانی مدت دارو های ضد میکروبی

·        عدم تعادل در تغذیه در رابطه با افزایش متابولیسم ، بی اشتهایی ،التهاب مخاط، درد و تهوع

·        درد و ناراحتی در ارتباط با التهاب مخاط ، ارتشاح لکوسیت ها در بافت های سیستمیک ، تب و عفونت

·        افزایش درجه حرارت ناشی از لیز تومور ((Tumor lysis و یا عفونت

·        خستگی و عدم تحمل فعالیت به علت کمخونی و یا عفونت

·        اختلال در فعالیت های فیزیکی ناشی از کم خونی و جداسازی محافظتی بیمار

·        خطر افزایش حجم مایعات

·        ابتلا به اسهال به علت بروز تغییراتی در فلور معده ای-روده ای و برهنه شدن مخاطی

·        خطر کمبود حجم مایعات بدن در رابطه با اسهال ، خونریزی ، عفونت و افزایش سرعت متابولیسم

·        اختلال در مراقبت از خود

·        اضطراب

·        اختلال در تصویر ذهنی از جسم خویشتن

·        اندوه در ارتباط با از دست دادن نقش ها

·        احتمال تضعیف روحیه معنوی

·        کمبود اطلاعات در رابطه با فرایند بیماری ، درمان ، تدابیر در رابطه با عوارض و مراقبت از خود

مشکلات جانبی/عوارض احتمالی

بر اساس اطلاعات بدست آمده عوارض احتمالی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

·        عفونت

·        خونریزی

·        اختلال در عملکرد کلیه

·        سندروم لیزتومور

·        کمبود تغذیه ای التهاب مخاط

·        افسردگی

برنامه ریزی و اهداف

اهداف عمده برای بیمار ممکن است شامل برنامه ریزی برای عدم بروز عوارض و درد برای ایجاد راحتی و حفاظت ، تغذیه ، مراقبت از خود ، تحمل به فعالیت ، توانایی در سازگاری با تشخیص و پیش آگهی ، تصویر ذهنی مثبت از خود ، درک فرایند بیماری و درمان آن و عدم وجود عوارض می باشد.

 

اقدامات پرستاری در پیشگیری یا درمان عفونت و خونریزی

·        در صورت امکان از مصرف آسپیرین یا دارو های حاوی آسپیرین یا داروهای دیگر بازدارنده عمل پلاکت ها اختناب شود.

·        از تزریق داروها عضلانی خودداری گردد.

·        از کاتتر های ماندنی داخل عروقی (Indwelling)استفاده نشود.

·        از کنترل درجه حرارت از طریق رکتال و استفاده از شیاف ها و تنقیه خودداری شود.

·        در صورت وجود یبوست از نرم کننده های مدفوع و ملین های خوراکی استفاده شود.

·        در صورت انجام تزریقات وریدی از کوچک ترین سوزن استفاده شود.

·        بعد از پایان تزریق به مدت 5 دقیقه برای توقف خونریزی فشار مسقیم وارد شود.

·        عدم استفاده از جرم گیری و براق کردن دندان ها ، عدم مصرف دهان شویه های تجارتی توصیه شود.

·        فقط از مسواک های نرم برای مراقبت از دهان استفاده کنند.

·        در صورت خونریزی لثه ها و در شمار پلاکت کمتر از 10000 از مسواک های نرم و بجه گانه استفاده می شود.

·        لبها با نرم کننده های محلول در آب هر 2 ساعت در طول بیداری چرب شود.

·        در صورت امکان از ساکشن بیمار باید پرهیز کرد و در موارد ضروری فقط ساکشن ملایم انجام داد.

·        از سرفه شدید و فین کردن محکم اجتناب شود.

·        فقط از ریش تراشهای برقی استفاده گردد.

·        در صورت نیاز از نرده کنار تخت محافظت شده استفاده شود.

·        در هنگام حرکت و راه بردن ، مراقب افتادن بیمار باشید.

کنترل خونریزی

·        از فشار مستقیم استفاده کنید(با کیسه شن در صورت لزوم)

·    هنگام بروز خونریزی از بینی، بیمار را در وضعیت نشسته نگه داشته کیسه یخ را پشت گردن و یا به طور مستقیم روی بینی اش قرار دهید.

·        در صورت لزوم از فراورده های خونی مثل پلاکت ، پلاسمای یخ زده تازه ، و سلول های قرمز متراکم استفاده شود.

درمان و التهاب مخاط (موکوزیت)

ضایعات ممکن است به دلیل شیمی درمانی و مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک رخ دهد.رعایت بهداشت دهان جهت کاهش باکتری ها در دهان ،حفظ رطوبت و ایجاد راحتی ضرورت دارد . استفاده از مسواک های نرم تا زمان نوتروپنی و شمارش پایین پلاکت توصیه می شود. استفاده از گلیسیرین و آبلیمو و شستشو دهنده های تجاری به علت داشتن گلیسیرین و الکل که خشک کننده شدید بافت هاست توصیه نمی شود. شستشو با آب ساده و یا نمک (یا استفاده از نمک و بیکینیک سودا) ولی در تمیز و مرطوب نگه داشتن مخاط دهان موثر هستند.به دلیل خطر زیاد مخمرها و یا عفونت های قارچی در دهان ، داروهای دیگر مثل آب و کلوروهگزیدین و یا قرص های مکیدنی کلوتریمازول تجویز می شود.

محلول کلروهگزیدین ممکن است سبب تغییر رنگ دندانها شود . برای کاهش عوارض در اطراف رکتوم و پرینه بسیار مهم است که بعد از هر بار اجابت مزاج اطراف مقعد کاملا تمیز گردد. به خانم ها توصیه می شود که تمیز کردن پرینه را باید از قسمت جلو به عقب انجام دهند.حمام نشیمنگاهی روش خوبی برای تمیز کردن این منطقه می باشد . بعد از شستشو این منطقه باید کاملا خشک گردد.تا خطر پوسته پوسته شدن و خراشیدگی کاهش یابد

بهبود وضعیت تغذیه

فرایند بیماری میزان نیاز های متابولیک را بالا برده و سبب افزایش نیازهای تغذیه ای وی می شود، خصوصا وقتی عفونت نیز به مشکلات اضافه گردد. تغذیه بیمار به علت وجود درد و التهاب مخاط ها کاهش می یابد . رعایت بهداشت دهان قبل و بعد از غذا باعث بهبود وضعیت شده و مصرف غذا بیشتر می شود. در صورت استفاده از بی حس کننده های دهان قبل از خوردن غذا باید به بیمار هشدار داد که غذایش را آرامتر مصرف کند تا از گرفتن زبان و مخاط دهان جلوگیری شود .

از دارو های ضد تهوع بعد از تکمیل برنامه شیمی درمانی می توان تجویز نمود.مصرف غذا به دفعات مکرر و به مقدار کم ، از نظر شکل به صورت نرم و از نظر درجه حرارت ملایم را بیماران بهتر تحمل می کنند . اجتناب از مصرف سبزیجات و میوه های خام و یا میوه های که پوست آنها قابل برداشتن نیست پیشنهاد می گردد.

کاهش درد و ناراحتی

 تب عود کننده د لوسمی حاد بسیار معمول می باشد ، گاهی همراه با لرز و حتی بسیار شدید بوده که سبب بروز درد های مفصلی و عضلانی می شود . برای کاهش تب  استامینوفن داده می شود اما مصرف آن سبب افزایش تعریق می گردد. خنک کردن با آب خنک مفید است ، ولی استفاده از اب سرد یا کیسه یخموثر نیست زیرا حرارت از عروق خونی منقبض شده نمی تواند انتقال داده شود . پوشش بیمار باید کم شده و ماساژ آرام پشت و شانه ها باعث افزایش راحتی بیمار می گردد.

 کاهش خستگی و بهبود وضعیت

یکی از مشکلات شایع بیمار ، خستگی است.بیماران مبتلا به لوسمی حاد لازم است جهت جلوگیری از بروز تغییرات ناشی از بی حرکتی ، فعالیت فیزیکی و ورزشی داشته باشند. این فعالیت ساده می تواند ظرفیت حیاتی ریه ها و جریان خون بیمار را بهبود بخشد . فیزیوتراپی نیز مفید می باشد .

حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها

دوره های تب ، خونریزی  و جابجایی شدید مایعات سبب تغییراتی در وضعیت مایعات می شوند . اسهال ، استفراغ  و مصرف طولانی مدت بعضی از دارو های ضد میکروبی سبب نقصان شدید الکترولیت ها می گردد. میزان جذب و دفع باید به دقت اندازه گیری و توزین روزانه انجام می شود . بیمار باید از نظر علائم دهیدراتاسیون و افزلیش مایعات تحت نظر باشد .

بهبود مراقبت از خود

به دلیل اهمیت رعایت بهداشت در این بیماران در صورتی که بیمار قادر به انجام مراقبت از خود در امور بهداشتی نباشد پرستار باید به این امر مبادرت کند.

درمان اضطراب و اندوه

تشخیص لوسمی حاد واقا ترس آور است. تامین حمایت روحی و تصمیم گیری در مورد آینده نامعلوم کار بسیار مشکلی است . پرستار باید با بررسی آگاه شود بیمار باید به چه حد از طلاعات در مورد بیماری ، درمان ،عوارض احتمالی و ... نیاز دارد.

ترخیص از بیمارستان می تواند اضطراب آور باشد.اگرچه اغلب بیماران از اینکه می توانند به منزل بروند بسیار خوشحال می شوند ، آنها در مواجهه با بعضی از عوارض احتمالی ، اعتماد بنفس خود را از دست داده اند .

ارتقا مراقبت در منزل

آموزش مراقبت از خود بیمار

بر اساس سطح علمی ، فرهنگی و میزان علاقه بیمار برنامه آموزشی تدوین می گردد. بکار گیری بعضی از ابزار ها و وسایل تزریقات وریدی را می توان به بیمار و خانواده ی وی آموزش داد .

اکثر بیماران در این مرحله مراقبت در منزل و تحت حمایت خانواده شان را انتخاب می کنند . هماهنگی خدمات مراقبت در منزل و  آموزش بیماران می تواند اضطراب آنها در مورد تدابیر مراقبتی در منزل را کاهش دهد. در بیمار مبتلا به لوسمی حاد معمولا مرگ به دنبال عفونت یا خونریزی رخ می دهد . خانواده بیماران نیاز به آگاهی در مورد عوارض این بیماری را دارند.

ارزشیابی

1.      علائمی دال بر وجود عفونت را نشان نمی دهد.

2.      علائمی دال بر وجود خونریزی وجود ندارد .

3.      مخاط دهان سالم می باشد .

4.      به سطح مطلوبی از اصول تغذیه توجه می نماید.

5.      درد و ناراحتی کمتری را گزارش می کند .

6.      تعادل آب و الکترولیت ها را حفظ می کند .

7.      در مراقبت از خود شرکت فعال دارد.

8.      با اضطراب و اندوه خود سازگار می باشد.

9.      از بروز عوارض اجتناب می کند .

 

 

+ نوشته شده در  شنبه پنجم بهمن 1387ساعت 2:27  توسط آ.هادی زاده ف.غلامپور   |